Rif. Pratica VV.F. n.

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Spazio per protocollo

marca da bollo (solo sull'originale)

AL COMANDO DEI VIGILI DEL FUOCO DI

______________

provincia

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante,amministratore,etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

responsabile dell’attività sotto indicata

C H I E D E

ai sensi dell’art. 3 del DPR 01/08/2011 n. 151 la

VALUTAZIONE DEL PROGETTO ALLEGATO

per i lavori di:	nuovo insediamento	modifica attività esistente
(barrare con il riquadro di interesse)
relativi all’attività principale:
tipo di attività (albergo, scuola, etc.)
sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
La/e attività oggetto di valutazione sono individuate ai n./sotto classe/ cat.:
La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta da:
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di	n. iscrizione
C.F.
codice fiscale della persona fisica
con Ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

INFORMAZIONI GENERALI

a) informazioni generali sull'attività principale e sulle eventuali attività secondarie soggette a controllo di prevenzione incendi

b) indicazioni del tipo di intervento in progetto

c) (informazione a soli fini statistici) almeno una delle attività in progetto è finanziata o beneficia del regime del PNRR, PNC o ZES (barrare con la casistica corrispondente):

Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR);

Piano Nazionale per gli investimenti complementari (PNC);

zone economiche speciali (ZES);

d) (informazione a soli fini statistici) In almeno una delle attività, gli interventi in progetto riguardano (barrare con solo in caso affermativo la casistica eventualmente corrispondente):

impianti di produzione, stoccaggio o impiego di idrogeno;

impianti di produzione, stoccaggio o impiego gnl/GNC;

impianti di stoccaggio o trattamento di rifiuti (ex art. 183 del D.lgs. 152/06 e s.m.i.);

interventi afferenti i requisiti di sicurezza antincendio delle facciate e delle coperture degli edifici civili;

Allega i seguenti documenti tecnici di progetto, debitamente firmati, conformi a quanto previsto dall’Allegato I al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012:

- Relazione tecnica (n. fascicoli: _____ )

- Elaborati grafici (n. elaborati: _____ )

n.b.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.	Attestato di versamento n.	del	intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di	ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
Att. n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€	FV
Sottocl./cat.
Att. n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€	FV
Sottocl./cat.
Att. n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€	FV
Sottocl./cat.
Att. n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€	FV
Sottocl./cat.
Att. n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€	FV
Sottocl./cat.
Att. n.	Nuova Esistente D.M. 09-05-2007 RTO/RTV soluzione alternativa 12345678910	€	FV
Sottocl./cat.

Eventuale diverso indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	provincia
telefono	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
Data	Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro del parere o per i chiarimenti tecnici in ordine alla presente istanza, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono
Data	Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al Comando VVF
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ____________________________________________________________________________ addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento __________________________________ n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _____________________________________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ______________________________________________________________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ___/___/______ Firma ___________________________________________________________________________

Riportare il numero e la categoria corrispondente (B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, la documentazione tecnica di progetto, a firma di professionista antincendio, deve essere conforme a quanto specificato all’art. 3, comma 4, del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012;

In caso di modifiche che comportano un aggravio delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio, la documentazione tecnica deve essere conforme a quanto specificato nell'Allegato I, lettera C del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012.

In caso di ricorso alle soluzioni alternative di cui al decreto del Ministro dell’Interno 3 agosto 2015 e s.m.i. o di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, per la definizione dell’importo, si applica l’art 3 , comma 3, dello stesso decreto.

Barrare solo nel caso in cui si sia fatto ricorso al Decreto del Ministero dell’Interno 09-05-2007;

Barrare il riquadro solo nel caso in cui si sia fatto ricorso alle norme tecniche allegate al decreto del Ministro dell’Interno 3 agosto 2015 e s.m.i. (RTO) e/o alle regole tecniche verticali della sezione V (RTV) dello stesso decreto.

Barrare le misure antincendio (S1, S2,…, S10) per cui si è fatto eventuale ricorso alle soluzioni alternative di cui al decreto del Ministro dell’Interno 3 agosto 2015 e s.m.i..

Barrare solo nel caso in cui sia prevista l’installazione di un impianto fotovoltaico (FV) presso la specifica attività ( Decreto Legge 23 settembre 2022, n. 144);

Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.